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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5810.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  62 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH VIRGINIA NATURAL DEATH
  2. ACT VA. CODE SECTION 54-325.8:4 
  3.  
  4.  
  5.          DECLARATION OF Rose Jones 
  6.  
  7.  
  8.     Declaration made this __________ day of ________________ 
  9. 19________. I Rose Jones, being of sound mind, willfully and
  10. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  11. artificially prolonged under the circumstances set forth below, do
  12. declare: 
  13.  
  14.     If at any time I should have a terminal condition and my
  15. attending physician has determined that there can be no recovery
  16. from such condition and my death will is imminent, where the
  17. application of life-sustaining procedures would serve only to
  18. artificially prolong the dying process, I direct that such
  19. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  20. die naturally with only the administration of medication or the
  21. performance of any medical procedure deemed necessary to provide
  22. me with comfort care or to alleviate pain. 
  23.  
  24.     In the absence of my ability to give directions regarding the use
  25. of such life-sustaining procedures, it is my intention that this
  26. declaration shall be honored by my family and physician as the
  27. final expression of my legal right to refuse medical or surgical
  28. treatment and accept the consequences from such refusal. 
  29.  
  30.     I understand the full import of this declaration and I am
  31. emotionally and mentally competent to make this  declaration. 
  32.  
  33.  
  34.  
  35. Signed: 
  36.  
  37. ________________________________________ 
  38. Rose Jones 
  39.  
  40. City of residence: Scarsdale 
  41. County of residence: Rowan 
  42. State of residence: Virginia 
  43.  
  44.  
  45.  Date: _____________________ 
  46.  
  47.  
  48.     The declarant is known to me and I believe him or her to be of
  49. sound mind. 
  50.  
  51.  
  52. Witness  _________________________________________________ 
  53.  
  54.  
  55.  
  56.  
  57. Witness  _________________________________________________ 
  58.  
  59.  
  60. Date: ___________________  
  61.                            
  62.